FORMULAIRE D’ANAMNÈSE – GUÉRISON SOUFFLE DES ANGES
Confidentiel – Daniel Eschmann
Ce questionnaire permet de cerner vos besoins et d’adapter l’approche énergétique. Merci de répondre avec sincérité en me retournant ce formulaire imprimé avec votre signature par voie postale ou par courrier électronique. Vous avez la possibilité de le télécharger sous format PDF et de me le retourner dans les plus brefs délais, daté et signé.
Une fois le formulaire réceptionné, signé et paiement effectué, je vous contacte afin de planifier les séances du soin.
I. IDENTITÉ ET COORDONNÉES
Nom : ______________________
Prénom : ___________________
Date de naissance : __________
Adresse : ___________________
Téléphone : _________________
Email : ____________________
II. TYPE DE DEMANDE
[ ] Soin pour un humain (vous-même)
[ ] Soin pour un animal (précisez nom et espèce : ________)
[ ] Soin pour un lieu (maison, entreprise)
[ ] Participation à une formation
III. MOTIF DE LA CONSULTATION
Quelle est la raison principale de votre demande aujourd’hui ?
Depuis combien de temps ressentez-vous ces symptômes ou cette situation ?
Avez-vous déjà consulté un médecin ou un thérapeute pour ce problème ? Si oui, lesquels et quels résultats ?
IV. ÉTAT GÉNÉRAL (Pour les humains)
- Sommeil : [ ] Bon [ ] Agité [ ] Insomnies [ ] Cauchemars
- Énergie vitale : [ ] Forte [ ] Moyenne [ ] Faible [ ] Épuisement
- État émotionnel dominant :
[ ] Stress/Anxiété [ ] Tristesse [ ] Colère [ ] Peur [ ] Autre : ______ - Douleurs physiques éventuelles (localisation et type) :
- Traitements médicaux en cours (médicaments, thérapies) :
Note : Les soins énergétiques sont complémentaires et n’interrompent pas les traitements médicaux.
V. ANTÉCÉDENTS ET CONTEXTE
- Événements marquants récents (deuil, divorce, perte d’emploi, accident) :
- Antécédents familiaux importants (maladies héréditaires, schémas répétitifs) :
- Sensibilité particulière (magnétisme, rêves prémonitoires, ressentis) :
VI. POUR LES ANIMAUX (si applicable)
- Comportement actuel : _________________________________________________
- Changements récents d’environnement ou de routine : ______________________
- Historique médical vétérinaire : _______________________________________
VII. POUR LES LIEUX / ENTREPRISES
- Adresse exacte du lieu à traiter : _____________________________________
- Problèmes rencontrés (ambiance lourde, conflits répétés, maladies fréquentes) :
- Historique du lieu (ancienneté, événements passés connus) : _______________
VIII. CONSENTEMENT ET ENGAGEMENT
Je soussigné(e), ________________________, déclare que les informations ci-dessus sont exactes.
Je comprends que les soins de magnétisme et de guérison sont des pratiques complémentaires et ne remplacent pas l’avis d’un médecin ou d’un vétérinaire.
J’accepte les Conditions Générales de Vente, notamment concernant la politique de non-remboursement en cas d’annulation tardive.
Fait à : _______________, le : _______________
Signature :
