Document à remplir par le client avant la première séance (en ligne ou papier).
FORMULAIRE D’INSCRIPTION ET DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ
Cabinet de Daniel Eschmann – www.guerisonsouffledesanges.ch
Veuillez imprimer cette version ci-après si vous ne souhaitez vous inscrire en ligne, remplir cette version, signez cette déclaration et renvoyez là moi par courrier postal à l’adresse suivante :
Daniel Eschmann – Guérison Souffle des Anges – Chemin de la Sassagne 5 – 2738 Court
I. INFORMATIONS PERSONNELLES
Nom : ________________________ Prénom : ________________________ Date de naissance : ______________ Téléphone : ________________________ Email : ________________________ Adresse : ________________________ Profession : ________________________
II. ANAMNÈSE (Bilan de santé) Les informations ci-dessous sont strictement confidentielles et nécessaires pour adapter la séance en toute sécurité.
- Motif principal de la consultation : ____________________________________________________
- Suivi médical actuel : Consultez-vous un médecin ou un spécialiste pour ce problème ? ☐ Oui ☐ Non Si oui, lequel et pour quel diagnostic ? ______________________________________
- Traitements en cours : Prenez-vous des médicaments ? (Si oui, lesquels ?)
- Antécédents importants : ☐ Opérations chirurgicales ☐ Problèmes cardiaques ☐ Épilepsie ☐ Cancer (en cours ou antérieur) ☐ Grossesse (si oui, quel mois ? ______) ☐ Porteur d’un stimulateur cardiaque (Pacemaker) ou prothèse métallique ☐ Autres : ______________________________________________________________
- Allergies connues : (Notamment aux huiles essentielles, latex, arachides, etc.)
III. CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ ET ENGAGEMENT (À LIRE ATTENTIVEMENT)
Je soussigné(e), ___________________, déclare sur l’honneur l’exactitude des informations fournies ci-dessus.
1. Nature des soins : Je reconnais avoir été informé(e) que les prestations proposées par Daniel Eschmann (reboutage, massages, thérapies holistiques, consultations) relèvent du domaine des médecines douces et du bien-être. Je comprends explicitement que ces pratiques ne constituent pas des actes médicaux au sens de la loi fédérale sur les professions médicales, qu’elles ne posent pas de diagnostic médical et qu’elles ne se substituent en aucun cas à un traitement médical conventionnel ou à l’avis d’un médecin.
2. Engagement de responsabilité : Je m’engage à ne pas interrompre un traitement médical en cours sur la seule base des conseils reçus lors d’une séance, sauf avis contraire de mon médecin traitant. Je reste seul(e) responsable de mes décisions concernant ma santé.
3. Consentement au soin et aux produits : J’autorise Daniel Eschmann à procéder aux séances de thérapie/manipulation demandées. Si la séance implique l’utilisation de produits (huiles essentielles, crèmes, pommades), je certifie avoir signalé toutes mes allergies connues (section II.5). J’accepte que des tests préalables puissent être réalisés. Je décharge Daniel Eschmann de toute responsabilité en cas de réaction allergique tardive ou de mauvais usage des produits vendus après la séance.
4. Protection des données (nLPD) : J’autorise Daniel Eschmann à collecter et traiter les données sensibles (santé) contenues dans ce formulaire, exclusivement dans le but d’assurer le suivi thérapeutique et la gestion administrative de mon dossier. Je reconnais avoir pris connaissance de la Politique de Confidentialité du site. Je sais que je peux demander l’accès à mon dossier ou sa rectification à tout moment. Ces données seront conservées pendant 10 ans puis détruites.
5. Droit à l’image (Optionnel) : ☐ J’autorise Daniel Eschmann à utiliser des photos/vidéos de la séance (anonymes ou non) pour sa communication (site web, réseaux sociaux). ☐ Je m’oppose à toute prise de vue ou diffusion d’image me concernant.
Fait à ____________________, le ____ / ____ / 20__
Lu et approuvé.
Signature du Client :
Signature de Daniel Eschmann :